Obstrucción Intestinal

Las obstrucciones intestinales suelen ser una causa frecuente de dolor abdominal, siendo múltiples las causas y las clasificaciones que dicha patología recibe. Como concepto general se puede definir una obstrucción como el impedimento parcial o total al paso o transito de sustancias a través de la luz intestinal. Algunas de los conceptos básicos que resultan imprescindible de conocer son las siguientes clasificaciones de las obstrucciones intestinales:

Según el origen de la causa:

Obstrucción mecánica: El impedimento de las sustancias a través de la luz intestinal son de causas orgánicas. 

Obstrucción funcional: El impedimento de las sustancias a través de la luz es causada por trastornos de la motilidad intestinal de origen no orgánico.

Según la luz intestinal:

Obstrucción total: Es el impedimento del paso de cualquier material a través de la luz intestinal independientemente del estado que este presente ya sea solido, liquido o gaseoso.

Obstrucción parcial: Es el impedimento al paso de material sólidos a través de la luz intestinal o de parte de esta, este tipo de obstrucciones no obstruyen la totalidad de la luz intestinal y permite el paso a sustancias liquidas, gaseosas e incluso a sustancias solidas parcialmente a través de los intestinos.

Según la estructuras afectada:

Obstrucción alta: La obstrucción se encuentra proximal (antes de) a la válvula ileocecal.

Obstrucción baja: La obstrucción se encuentra distal (después de) a la válvula ileocecal.

Según su relación anatómica con la pared intestinal:

Obstrucción intraluminal: Son producidas por agentes que obstruyen la luz intestinal desde el interior (Por ejemplo ; cuerpos extraños, cálculos biliares, meconio.).
Obstrucción intramural: son producidas por factores que afectan la pared de los intestinos (por ejemplo; tumores, estenosis a causa de inflamación de las paredes intestinales).
Obstrucciones extrínsecas: Son causadas por agentes externos a los intestinos (por ejemplo; adherencias, hernias, carcinomatosis).
Existen otros tipos de clasificaciones de las obstrucciones intestinales pero en sentido general las ya mencionadas suelen resultar útiles para la compresión de esta patología.

Causas de obstrucción intestinal.
Algunas de las múltiples causas de obstrucción intestinal son las que se comentan a continuación:

• Bridas y adherencias.
• Neoplasias (primarias y secundarias).
• Hernias (externas e internas).
• Enfermedad de Chron.
• Vólvulo.
• Intususcepción.
• Estenosis (inducida por radiación y isquémicas)
• Cuerpo extraño.
• Diverticulitis.
• Divertículo de Meckel.
• Hematomas.
• Abscesos.
• Anomalías congénitas (malrotación intestinal, duplicación)
• Íleo por calculo biliar.
• Infecciones (tuberculosis, actinomicosis)
• Bezoar.
• Enterocolito.

De todas las causas previamente mencionadas las bridas y adherencias suelen ser la primera causa de obstrucción intestinal en pacientes sometidos a cirugías abdominales previas sobre todos en pacientes con edad menor de 60 anos, en pacientes jóvenes no sometidos a cirugía previa la principal causa de obstrucción suelen ser hernias y en pacientes mayores de 60 años la principal causa suelen ser tumores.Tener en cuentas estas probables causas nos ayuda a obtener una orientación de cual podría ser la probable causa de obstrucción de acuerdo a la historia del paciente.

Fisiopatología.

Una vez ocurre la obstrucción intestinal; se obstaculiza el transito intestinal por lo que quedan materiales (alimentos sólidos, líquidos como agua y secreciones y gas) atrapados proximal y distal al lugar de la obstrucción. De manera inicial como mecanismo compensatorio el intestino intenta vencer la obstrucción por lo que aumenta la motilidad (peristaltismo) tanto en el intestino proximal (a esto se le conoce como peristalsis de lucha) y en el intestino distal (se conoce como peristalsis refleja). Esto explica síntomas como el dolor tipo cólico tras la contracción intensa y constante del intestino proximal y la diarrea transitoria que se puede presentar de manera inicial por el transito acelerado ocasionado por el hiperperistaltismo de la porción distal a la obstrucción. El epitelio intestinal continua secretando agua en la luz intestinal lo cual produce extravasación de liquido al tercer espacio, edema de las paredes intestinales y deshidratación del paciente, concomitantemente tras continuar las secreciones del tracto digestivo y estas no poder continuar con el transito debido a la obstrucción se produce dilatación proximal a la obstrucción del intestino lo cual explica la distensión abdominal que presentan los pacientes; la flora intestinal que por lo general es estéril sufre una translocación bacteriana perdiendo la esterilidad y aumentando exponencialmente el número de bacteria en el área; además del proceso previamente mencionado en conjunto con la continua producción de gases tanto por las bacterias como por el gas ingerido (aerofagia) provoca aumento de la presión intraluminal e intramural de los intestinos lo cual si es lo bastante elevada conlleva a compromiso de la irrigación de los intestinos, con la posterior necrosis y perforación de los intestinos.

Presentación clínica:
Los principales signos y síntomas que los pacientes con obstrucción intestinal pueden presentar son:

• Dolor abdominal tipo cólico.
• Nauseas.
• Vomito (pueden ser en proyectil, vómitos fecaloideos por lo general ocurren en obstrucciones bajas o altas con alta translocación bacteriana).
• Estreñimiento.
• Diarrea (por lo general suele ser transitoria).
• Distensión abdominal.
• Taquicardia.
• Fiebre.

En el caso de que existan perforación o isquemia intestinal se presentaran datos de irritación peritoneal para mas información ver link adjunto 20 SIGNOS DE ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO.

A la exploración física algunos de los hallazgos mas relevantes pueden ser: presencia de cicatriz por cirugía previa en abdomen, asimetría, alteración de la peristalsis, timpanismo o matidez alterada, presencia de masas a la palpación, al tacto se puede encontrar presencias de masas, ampolla rectal vacía, heces residuales, datos de sangrado entre otras. 

Diagnostico: 

El diagnostico de la obstrucción abdominal es inicialmente clínico. Una buena recolección de datos sobre el paciente y evaluación (anamnesis) suele proporcionar el 85-90% del diagnostico; no obstante, resuelta útil la utilización de pruebas de gabinetes como:

• Hemograma.
• Electrolitos.
• Radiografía de abdomen (simple de pie y con el paciente acostado).
• Tomografía axial computarizada de abdomen.
• Trago de bario y otras sustancias de tinción (preferiblemente hidrosolubles).
• Enteroclisis.
• Ecografía ( pacientes embarazadas)
• Resonancia magnética (pacientes embarazadas)

Existe una triada imagenológica característica en la radiografía de abdomen que suele estar presente en las mayorías de obstrucciones intestinales, la cual es: Asas de intestino delgada dilatadas (mayor de 3cms de diámetro), niveles hidroaéreos y escasez de aire en el colon. 

Según la causa de la obstrucción son los hallazgos de que se pueden encontrar en dichas imágenes los cuales son complementarios para tener un diagnostico mas fidedigno.

Tratamiento:

El tratamiento va a estar orientado según el tipo de obstrucción que presente el paciente ya sea obstrucción funcional o mecánica; siendo necesario en la gran mayoría de obstrucciones mecánicas necesario que el paciente sea llevado a sala de cirugía y actuar acorde a los hallazgos. De manera general se pueden considerar las siguientes medidas ante todo paciente del cual se sospeche de una obstrucción intestinal.

• Hidratación.
• Corrección de alteraciones electrolíticas en caso de que existan.
• Instauración de esquema de antibioterápia.
• Colocación de sonda descompresiva (nasogástrica, nasoduodenal, orogástrica u otras).
• Laparotomía exploratoria.

Por lo general los pacientes que son sometidos a cirugía abdominal independientemente de la causa tienen riesgo a futuro de tener formaciones de bridas y adherencias lo cual puede ser posteriormente una nueva causa de obstrucción intestinal; no obstante, de no ser llevados a sala de cirugía la vida del paciente puede correr peligro.